Somatoforme Störung

Die meisten Körpervorgänge, die vom vegetativen Nervensystem gesteuert werden, etwa Herzschlag, Verdauung oder Stoffwechselprozesse, laufen im Alltag überwiegend unbewusst ab. Unter körperlicher oder seelischer Belastung, nach Infektionen, bei ausgeprägten Gesundheitsängsten oder durch bestimmte Erwartungen kann die Aufmerksamkeit für körperliche Signale jedoch zunehmen. Auch belastende oder traumatische Erfahrungen können die Wahrnehmung und Bewertung solcher Signale beeinflussen. Wie körperliche Empfindungen erlebt und eingeordnet werden, hängt nicht nur von den aktuellen Signalen ab, sondern auch von früheren Erfahrungen, Erwartungen und der individuellen Verarbeitung dieser Reize.

Erhöhte Anspannung, Stress oder Infektionen können dazu führen, dass Betroffene ihren Körper stärker beobachten und normale oder leichte Veränderungen fehlinterpretieren. Dadurch können sich diese verstärken. Bestimmte Verhaltensweisen können überdies dazu beitragen, dass der Kreislauf aufrechterhalten wird, z. B. ständiges Kontrollieren des eigenen Körpers, häufige Arztbesuche, viele Untersuchungen, vermehrte Medikamenteneinnahme oder übermäßige Schonung.

Körperbeschwerden führen in der Regel zu einer Verhaltensanpassung, um die Symptome zu lindern oder das erneute Auftreten zu verhindern. Dies ist in der Regel sinnvoll, kann sich aber ins Gegenteil verkehren, wenn Betroffene sich übermäßig schonen, Alltagsaktivitäten, Bewegung und soziale Kontakte reduzieren oder ganz einstellen. Die Verringerung körperlicher Aktivität kann beispielsweise zu einer Schwächung von Belastbarkeit und Ausdauer und einer schnelleren Ermüdbarkeit führen. Das Herunterfahren von Sozialkontakten kann Einsamkeitsgefühle und Depressionen verstärken und ein negatives Selbstbild begünstigen.

Schwierigkeiten im Umgang mit den eigenen Gefühlen, dem Ausdruck der eigenen Befindlichkeit sowie Grübelneigung und Katastrophisieren könnten im Zusammenhang mit somatoformen Störungen ebenfalls eine Rolle spielen. Es scheint Zusammenhänge zwischen der Unterdrückung von Gefühlen und Erschöpfungssymptomen sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu geben.

Wie in der Familie und im Umfeld mit Erkrankungen umgegangen wird, kann sowohl das Erleben als auch den Umgang mit Körperbeschwerden beeinflussen. Wer als Kind Aufmerksamkeit und Zuneigung überwiegend in Krankheitsphasen erlebt hat, könnte unbewusst zur Aufrechterhaltung von Krankheitssymptomen neigen, gleiches gilt, wenn die Rolle des Kranken vor Konflikten schützt.

Auch bestimmte Persönlichkeitsfaktoren können die Entstehung und Aufrechterhaltung somatoformer Störungen begünstigen. Das Modell der sogenannten Big Five von Eysenck beschreibt fünf grundlegende Persönlichkeitsmerkmale: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit. Für das Erleben somatischer Beschwerden ist die Ausprägung des Neurotizismus besonders relevant. Damit ist gemeint, wie stark jemand zu Ängsten, Sorgen, Traurigkeit, Ärger oder Schuldgefühlen neigt. Menschen mit höheren Neurotizismusanteilen nehmen körperliche Veränderungen oft sensibler wahr und bewerten sie häufiger als bedrohlich, wodurch diese als besonders belastend erlebt werden können.

Ein wichtiger erster Schritt ist die Erarbeitung eines nachvollziehbaren, biopsychosozialen Erklärungsmodells gemeinsam mit dem Patienten. Die individuellen Beschwerden werden dabei weder rein körperlich noch rein psychisch erklärt. Vielmehr geht es darum, dass Betroffene verstehen, wie Körper, Psyche und Soziales zusammenwirken, welche Einflussmöglichkeiten sie selbst haben und wie Teufelskreismodelle entstehen. Gemeinsam mit dem Patienten stimmt der Arzt eine aktive Bewältigungsstrategie und Maßnahmen zum schrittweisen Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten ab. Passive symptomlindernde Maßnahmen können die Behandlung zeitlich begrenzt ergänzen, z. B.:

• Analgetika bei Schmerzen
• Psychopharmaka bei manifesten psychischen Erkrankungen
• passive physikalische und physiotherapeutische Anwendungen
• komplementärmedizinische Begleitmaßnahmen wie etwa Akupunktur oder Phytotherapie

Die Leitlinie beschreibt körperliche Aktivierung als zentrale Therapiemaßnahme. Sie soll individuell angepasst und möglichst alltagsnah erfolgen. Empfohlen werden zum Beispiel:

• kleine Veränderungen im Alltag
• eigeninitiierte, angenehme Bewegung
• ein schrittweiser Aktivitätsaufbau
• Muskel- und Konditionstraining
• ein Wechsel zwischen Aktivität und Erholung
• Bewegungsangebote in der Gruppe

Psychotherapie ist laut Leitlinie eine wichtige und nachweislich wirksame Behandlungsform. Sie sollte erwogen werden, wenn psychosoziale Belastungsfaktoren, psychische Begleiterkrankungen, ungünstige Krankheitsannahmen, starke Alltagsbeeinträchtigungen oder eine anhaltend schwierige Behandler-Patient-Beziehung vorliegt. Als wissenschaftlich gut abgesicherte Verfahren nennt die Leitlinie insbesondere:

• kognitive Verhaltenstherapie
• psychodynamische Psychotherapie
• Hypnotherapie

Bei schwereren oder komplexeren Verläufen empfiehlt die Leitlinie ein ambulantes Behandlernetzwerk mit abgestimmter, koordinierter Behandlung. Der behandelnde Arzt soll dabei Hauptansprechpartner und Koordinator bleiben. In Abhängigkeit vom Krankheitsbild können unter anderem folgende Bausteine kombiniert werden:

• Psychotherapie
• Krankengymnastik oder spezielle Physiotherapie
• Ergotherapie
• Entspannungsverfahren
• medizinische Trainingstherapie
• sensomotorisches Training
• Arbeitsplatztraining
• Kunst- oder Musiktherapie

Ergänzend können körperbezogene / übende Verfahren im individuellen Fall hilfreich sein. Hierzu zählen u. a.:

• Atemtherapie
• Biofeedback oder Neurofeedback
• Feldenkrais
• konzentrative Bewegungstherapie
• Tanztherapie
• Gesundheitstraining
• therapeutisches Schreiben
• Meditation
• Achtsamkeitstraining oder MBSR
• Autogenes Training
• Tai Chi
• Qi Gong
• Yoga

Wenn eine ambulante Therapie nicht möglich ist oder nicht ausreicht, kann eine teilstationäre oder stationäre multimodale Behandlung sinnvoll sein. Diese empfiehlt sich vor allem bei schwerer Symptomatik, deutlicher funktioneller Beeinträchtigung, Chronifizierungsgefahr, krisenhaften Zuspitzungen, Misserfolg ambulanter Therapien oder ausgeprägten sozialmedizinischen Problemen. Der multimodale Behandlungsplan sollte mehrere therapeutische Angebote systematisch kombinieren, z. B.:

• organbezogene oder symptomatische Therapien
• Psychotherapie im Einzel- und Gruppensetting
• körperbezogene Therapie
• Physiotherapie
• weitere ergänzende therapeutische Angebote

Eine medizinische Rehabilitation kommt insbesondere dann in Betracht, wenn die Teilhabe im Alltag, die Selbstversorgung oder die Erwerbsfähigkeit gefährdet sind und eine weitere Chronifizierung verhindert werden soll. Die Reha sollte fachübergreifend angelegt sein und ausreichend Beratung, Psychodiagnostik und Psychotherapie enthalten. Je nach Bedarf kommen stationäre oder ganztägig ambulante sowie somatische oder psychosomatische Einrichtungen infrage. Bei relevanten psychosozialen Belastungen soll nach Leitlinie ein psychosomatisches Heilverfahren angestrebt werden.